Prohlášení o jméně
Nemocnice ve Frýdku Místku, p.o, El. Krásnohorské 321, 738 18 Frýdek-Místek
IČ: 00534188
Tel : 558 415 111
Gynekologicko-Porodní oddělení
Prohlášení k narození dítěte
1. Jméno a příjmení otce: __________________________
Rodné číslo:
Národnost:
Povolání:
Nejvyšší ukončené vzdělání: ____________________
(učeb.obor, úplné střední odborné, úplné střední všeob., vysokoškolské)
Bydliště:
Místo narození:________________________________
2. Jméno a příjmení matky: _______________________
Národnost:
Povolání: __________________________
Nejvyšší ukončené vzdělání: ____________________
(učeb.obor, úplné střední odborné, úplné střední všeob., vysokoškolské)
Bydliště:
Místo narození:________________________________
3. Kolikáté dítě se matce narodilo
(živě i mrtvě):
Datum narození předcházejícího dítěte: ______________
4. Prohlašujeme, že jsme se dohodli na jménu dítěte takto:
Syn:
Dcera:
podpis otce podpis matky